Inschrijfformulier

    • *U kunt zich tot uiterlijk 3 maanden van tevoren inschrijven, gezien vanaf de datum van vandaag
    • Persoonlijke gegevens

    • Vorige huisarts

    • Apotheek

      *De Edesche apotheek zit in hetzelfde gebouw.
    • U geeft geeft wel/geen* toestemming om het dossier open te zetten voor het LSP. (Voor meer informatie kijk op www.volgjezorg.nl)
    • U geeft wel/geen* toestemming toestemming voor aansluiting op MGN (Mijn Gezondheidsnet), waarmee U inzage heeft in Uw eigen dossier, herhaalrecepten kunt aanvragen, online afspraken kunt maken en e-consulten mogelijk zijn. Let op, dit is vanaf 16 jaar
    • U geeft met versturen van dit formulier toestemming aan Huisartspraktijk Michon om uw medische gegevens op te vragen bij de vorige huisarts. Tevens geeft U bij de vorige huisarts door dat dokter M.M.Michon de nieuwe huisarts wordt.
      Daarnaast gaat U akkoord dat U zal worden ingeschreven bij Huisartspraktijk Michon en dat alle tot dan toe verzamelde medische gegevens overgedragen worden aan de nieuwe huisarts.

Belangrijk!

  1. Wilt u bij uw eerste bezoek een kopie van uw identiteitsbewijs en zorgpas meenemen?
  2. Om u in te kunnen schrijven in onze praktijk is het verplicht dat u zich ook uitschrijft bij uw oude huisarts. Dit doet U door dit uitschrijfformulier (klik hier om te openen) ingevuld en ondertekend in te leveren bij uw oude huisarts. Of door uw oude huisarts te bellen.
  3. Vergeet niet uw medicatieoverzicht bij uw nieuwe apotheek af te geven.